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2018 NOV / 07 以病人為中心,「個案管理實踐特訓班」實錄 美國國家科學院醫學研究所出版Priority Areas for National Action: Transforming Health Care Quality一書提到21世紀健康照護品質上最重要優先改善的項目為照護協調 (care coordination) 及自我管理 (self-management) 與健康識能 (health literacy)。21世紀的管理照護模式著重於照護協調能力(care coordination competencies),而個案管理師為重要靈魂人物,需具備多重功能及角色。以「病人為中心」是個案管理照護之核心,瞭解病人狀況及視病人需要,提供整合性醫療之照護,其角色及功能就如關節般,負責將照護系統中的每一環節及部門串連在一起,提供全人全程的無縫隙照護服務。

2018年10月21日至24日,由大陸中南大學湘雅醫院主辦、海峽兩岸醫療個案管理師交流協會、聨新成都辦事處暨瀚華現代醫院管理研究中心協辦,在湖南長沙舉行「個案管理師實戰特訓班」。海峽兩岸醫療個案管理師交流協會為此培訓協辦單位之一,成立於2018年06月,協會主要為進行兩岸醫療個案管理專業人才培訓交流、經驗交換及辦理相關業務之合作交流事宜。本研習會邀請美國、大陸及台灣個案管理專家學者,針對個案管理趨勢及實務應用等議題進行講座與交流。來自大陸8個省市的43名學員和湘雅醫院27名個案管理師們,分別參加了論壇和個案管理師的實戰研討和湘雅醫院病友服務中心及科室個案管理的實地參訪交流。來自台灣的個案管理專家學者,由聯新國際醫療集團壢新醫院個案管理團隊進行實務分享,分別為院長室資深特別助理暨助理醫療執行長張玲華博士、院長室特別助理暨護理部部長暨謝美慧博士及專科護理師暨個案管理師代理副處長李佩佳進階護理師。聯新國際醫療集團壢新醫院個案管理團隊,運用Why-How-What概念規劃此次研習會課程。

首先,張玲華博士從why to do出發,個案管理師存在於現今醫療照護環境的目的及其理念或信念為何? 張博士於會中進行「個案管理現狀及全病程管理服務」台灣經驗的分享。張博士表示台灣醫療服務受到世界各國的高度肯定,近二十幾年來,由於台灣健保實施及病診斷相關分類付費(DRGs),為提供持續及完整照護,開始採用個案管理制度,以統合醫療系統資源,來管理高照護成本及高疾病複雜度之個案。健康照護體系的轉變,使個案管理師在醫療照護系統中之任務及角色愈趨重要。透過張博士完整介紹及分享台灣個案管理師的現況及角色任務,包括:個案管理現狀及全病程管理服務、出院準備服務制度、以人爲中心的全程化、全面化的健康計劃及健康處置及個案管理師執業技能培訓之健康教育。

釐清並瞭解為何要推行個案管理照護後,接續強調how to do,個案管理師實務面到底需要如何做?李佩佳護理長,依據個案管理照護的理念及理論,透過中風為例讓理論走向實務,強調如何進行個案管理照護及個案管理師的協調合作。李護理長分享「個案管理實務原則與策略」,在醫院體系的個案管理模式中,個案管理師需依病人需求、疾病別收案管理,分有短期、長期、階段性、接合性等不同管理模式,追蹤至治療結束。以聯新國際醫療壢新醫院中風醫療中心的中風管理照護網概念為例,中風個案管理師負責整合神經內科、神經外科、急診、加護病房、影像醫學科、復健科、中醫科、護理師、營養師、社工師、出院準備服務,具備多重功能,完全瞭解病人狀況,視病人需要整合醫療各專業領域介入共同照護。將醫療照護從照顧管理(care management)進一步提升為個案管理(case management),強調以病人為中心的整合性照護模式,從最上游的健康管理做起,到入院前的準備,在院的醫療照護及出院後追蹤,落實醫療團隊人員協調與溝通,建立起系統的評估、照護、個案自我照顧能力提升的全套方案。

最後,由謝美慧博士分享how的結果,完整的個案管理照護到底可以做到了什麼(what)? 病人照護結果,可以透過個案報告分享及品質監測來回饋。謝博士在會中為學員們講述「個案報告撰寫」及「個案管理的品質管制」。此個案報告撰寫課程內容包括個案報告撰寫之基本架構,主要協助個案管理師獲得個案報告撰寫的知識與技巧。如果能將個案管理的過程,轉化成個案報告之書寫,可協助個案管理師將個案管理照護理論與實務做緊密之連結外,亦可做為個案照護經驗分享。評值照顧品質結果(quality of care),為個案管理師重要任務之一;何為品質?品質為抽象之概念,需要透過指標監控數值,提供測量品質之量化資料,藉由指標監控及管理,讓醫療服務轉化為有形、可測量的成果,並透過分析、檢討、改善及創新,達到持續不斷精進之迴圈,創造高服務品質之醫療照護。透過資訊化管理,以確保指標提報正確機制。制定指標收案標準作業為首要工作,指標定義與資料收集方式也必須標準化及自動化,才能減少人工收集的錯誤,而資訊系統的導入是有效的策略。

個案管理是一種協調合作的過程 (collaborative process),包括透過評估、計畫、執行、協調、倡言、監測,以及評值,來選擇符合病人和家庭全面化健康照護需求的服務,並透過溝通及有效的資源利用,以提高品質及成本效益的病人照護結果。透過專家講解、分組實戰、實習考核,認識瞭解個案管理照護模式,更清楚瞭解個案管理師的角色、任務,及全病程管理。對多數學員而言,或許個案管理師是新的照護概念,但三天的緊實培訓課程,學員們以「求知若飢,虛心若愚 (Stay hungry, Stay foolish)」的學習態度,來擁抱新的知識,此渴望的求知態度感動所有參與的學員及老師。此次「個案管理師實戰特訓班」是個起點。知其然,更要知其所以然,未來個案管理師的培訓課程將朝向更進階的方向進行,期望個案管理師能更質化及更深化去提供高品質的個案照護,讓個案管理師的貢獻與價值產出極大化,病患獲得最佳照護品質,朝向健康中國邁進一大步。

【作者:聯新國際醫療壢新醫院院長室特別助理暨護理部部長謝美慧博士/聯新電子報138期】