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精實醫療
2017 SEP / 28 優化菌血症病人抗生素管理 菌血症(bacteremia)是指外界的細菌經由體表的入口或是感染的入口進入血液系統後在人體血液內繁殖並隨血流在全身播散。發生的原因可能是原發性,也可能來自於其他感染病灶,如尿路感染,腹腔內感染,導管相關性感染,軟組織感染等。菌血症是一種常見,但嚴重的感染症狀。這些菌血症的病人通常又同時有許多合併症,所以更容易有敗血症的情況發生,若造成敗血性休克,死亡率可高達30-60%。適當的抗生素對治療菌血症有不可或缺的角色,感染症專科醫師主動介入可增加適當抗生素使用的正確率,改善病人癒後,對於治療敗血症時,迅速有效的使用抗生素已被證實可以有效降低死亡率並挽救病人生命。

本次改善活動透過跨領域專業團隊介入菌血症病人抗生素管理,以提升病人醫療照護品質,
活動目標:
一、整合菌血症病人臨床照護作業流程
二、減少不適當的抗生素處方比率
三、減少住院病人死亡率
四、縮短住院天數
五、減少抗藥性菌種的產生

方法:
一、跨領域專業團隊人員包括醫師、藥師、醫檢師與護理師
二、各職類人員治療照護模式之運作:
(一)醫檢師:血液培養陽性檢驗報告(初步報告)與細菌鑑定完成(最終報告),簡訊通知臨床醫師並同步通知感染症專科醫師。
(二)感染症專科醫師:
1.第一次介入:感染症專科醫師接到初步報告簡訊時,依細菌類別評估臨床醫師 經驗性抗生素使用是否合理。必要時與臨床醫師電話討論並提供抗生素治療建議,並將審查結果記錄於團隊內部檔案中。
2.第二次介入:感染症專科醫師接到最終報告簡訊時,會依細菌藥物敏感性試驗結果再次查看病人病歷記錄,確認病人抗生素使用是否需進行升、降階調整,如需修改抗生素使用,由感染科醫師再次與臨床醫師電話討論並建議調整抗生素使用。
(三)藥師:增加臨床藥師對抗生素使用個案藥物審查,評估內容包括劑量、適應症、禁忌症、交互作用等合理性,如有疑義處方個案,依病人情況建議主治醫師調整。
(四)感染管制護理師:
1.使用院內細菌資訊報表合併感染科醫師抗生素審查結果,進行菌血症個案相關資料更新並建檔。
2.定期統計分析資料,每季於感染管制委員會進行執行報告與檢討。

結果:
一、減少不適當的抗生素處方比率:
(一)改善前(2014年Q1):23.87% (90/377)
(二)改善中(2014年Q2~Q4):14.01% (175/1249)
(三)改善後(2015年Q1):12.44% (48/386)



(四)計算方式:
1.抗生素使用合理性審查包括5Ds:
(1)正確診斷diagnosis(2)正確藥品drug(3)正確劑量dosage (4)正確期程duration (5)適時降階de-escalating therapy或升階治療escalating therapy
2.不適當抗生素使用%=感染科醫師建議修改抗生素人次/總人次*100%

二、減少住院病人死亡率:
(一)改善前 (2014年Q1):17.33%
(二)改善中 (2014年Q2~Q4):15.45%<
(三)改善後(2015年Q1):12.50%


三、縮短住院天數:
(一)改善前 (2014年Q1):13.45天
(二)改善中 (2014年Q2~Q4):15.71天
(三)改善後 (2015年Q1):10.18天

四、減少抗藥性菌種的產生:
(一)methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
1.改善前 (2014年Q1):56.60% (30/53)
2.改善中 (2014年Q2~Q4):52.74% (77/146)
3.改善後 (2015年Q1):47.62%(20/42)

(二)carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)
1.改善前 (2014年Q1):60.0% (3/5)
2.改善中 (2014年Q2~Q4):65.63% (21/32)
3.改善後 (2015年Q1):0%(0/3)

(三)carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CRKP)
1.改善前 (2014年Q1):10.81% (4/37)
2.改善中 (2014年Q2~Q4):9.50% (14/148)
3.改善後 (2015年Q1):6.67%(3/45)

(四)vancomycin-resistant Enterococci(VRE)
1.改善前 (2014年Q1):13.33% (2/15)
2.改善中 (2014年Q2~Q4):15.63% (5/32)
3.改善後 (2015年Q1):6.7%(1/15)

結論:
一、藉由整合臨床照護作業,醫療團隊主動介入菌血症病人的照護可以有效降低不適當抗生素使用率。

二、不適當的抗生素處方比率由改善前的23.87%下降到改善後的12.44%,顯示經由感染症專科醫師主動提供照護主治醫師抗生素用藥建議後,臨床醫師在經驗性抗生素使用的適當性有增加的現象。

三、專案推行後,感染症專科醫師主動與臨床醫師針對抗生素治療進行討論,臨床醫師反映普遍良好,部分甚至會於用藥前主動詢問,增加醫師見互動,藉以降低不適當抗生素使用比率。且本院臨床醫師對於建議修改抗生素升、降階的使用比率達95%,與過去文獻81%的接受度相比尤佳。

四、死亡率由改善前為17.33%降至改善後12.50%,與國外文獻18~30%的死亡率相比略低,顯示及時介入修正適當抗生素的使用確實可以改善病人死亡率。

團隊榮耀:
2015年衛生福利部抗生素管理計畫(ASP)-認證醫院
2015年衛生福利部抗生素管理計畫(ASP)北區團隊團體卓越獎-第一名
2015年衛生福利部抗生素管理計畫(ASP)品質提升專案競賽推動創新獎-優勝
2016年環台醫療策略聯盟醫療品質成果發表暨競賽活動-銀獎
2016年財團法人中衛發展中心全國團結圈活動競賽-銀塔獎

【文章來源:聯新國際醫療壢新醫院】/【聯新電子報台灣第一百二十五期】