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2017 APR / 25 醫療服務提供模式的國際經驗 世界衛生組織2012年一份關於遠端醫療的報告指出,遠端醫療給醫療服務水準不足的發展中國家帶來更大的好處。因為在這些國家,基本就醫問題還沒有解決,遠端醫療為其中缺醫少藥的人群提供了獲得醫療服務的管道,滿足此前未能滿足的就醫需求,並對整體的衛生保健服務產生積極的影響。

作為發展中國家,醫療服務體系最引人注目的變革,並不在於對尖端臨床技術(治療手段)的突破,而是如何通過體制、機制性變革,在擴大醫療服務可及性同時還能保證服務的品質、效率以及患者的支付能力。包括遠端醫療在內的新型醫療服務模式為此提供了非常廣闊的空間。

一、醫療服務專業化分工
傳統醫療服務提供中,醫療服務僅由醫院和醫生診所提供,從就醫、化驗、診斷、治療一直到術後康復、慢性病管理,上述兩類機構幾乎涵蓋了所有的功能,這種「大而全」的機構運營成本高、主要職能不清晰,大量的成本投入了日常的運營,而不是針對患者的治療;而新興的醫療服務模式,展現出更多專業化分工的特點,將多個功能分散到相互獨立的各類機構,借助不斷進步的資訊技術、診療技術,給予患者更加便宜、高效的服務。

僅僅將診斷與治療分散到不同的機構,就已經可以顯著地提高服務效率。在資訊技術的協助下,患者可以通過互聯網,上傳自己的檢驗結果,從專業醫生處獲得準確的診斷,而治療可以通過微型診所、專科醫院等完成。在診斷精確的基礎上,許多病症的治療都只是可控、可複製的流程,醫生助理甚至護士即可完成這些治療工作。

美國已經出現相當一部分致力於此的機構,如迅捷診所(RediClinic)和分鐘診所(Minute Clinic,2007年被美國連鎖藥店CVS公司收購),休戴斯醫院(Shouldice Hospital )等外科專科醫院,還有許多眼外科診所、心臟病醫院、癌症康復中心等。相對於傳統醫院對所有服務按專案收費,這些聚力於治療的機構已經開始基於單個程式向患者收取固定費用。流程統一,風險可控,帶來的醫療費用支出也就清晰而明確。2006年9月,蓋辛格健康系統(Geisinger Health System)的ProvenCare計畫開始對選定的心臟搭橋手術向保險公司收取固定費率費用,還提供90天的保質期。

克萊頓•克里斯坦森的研究表明,與同時提供診斷和治療的醫療機構相比,這些只提供特定治療服務的診所能夠以一半的價格提供水準相當的醫療服務。同樣治療外部腹壁疝,休戴斯醫院僅收治少數類型的外部腹壁疝患者,但所有患者都採用相同的臨床路徑,總共只需四天時間,第一天膳食準備,第二天進行手術,第三天和第四天休養,總成本為2,300美元,病人滿意率接近百分之百,醫療事故訴訟成本幾近為零;相反,在北美的一家綜合醫院,相同手術的成本為3,350美元,且手術在門診完成,如果病人住院,成本將高達近7,000美元。

上呼吸道感染、鼻竇炎、咽炎等常見多發病也都可以在主要由護士執業的微型診所完成治療。美國微型診所領域專家Mary Kate Scott統計,在正確的技術支援下,總計60-100種左右病症可以由微型診所處理,雖然種類有限,但這些病症占去美國看家庭醫生病症的17%,而微型診所處理這些病症的費用,要比看家庭醫生的費用低32%到47%。其方便快捷、無需排隊的特點,也大大減少了患者就醫的時間,大大提升了患者的滿意度。

由於護理人員就足以在新型醫療服務模式中發揮主要作用,這大大減輕了醫生的工作負擔,醫生人力資源可以更多地投向專業的臨床診斷。美國克利夫蘭醫學中心(The Cleveland Clinic)通過重組將原中心改為以跨科室專家合作為特色的機構,比如在神經病學研究所雇傭腫瘤科醫生、放射科專家、神經外科醫生、精神科及心理學專家等,與神經病學醫生整合,盡可能精確地診斷患者的病因及不同類型。而診斷的不斷精確化,又推動了診斷與治療更好的分工。

此外,醫生也可以借助資訊技術,極大地拓展提供醫療診斷的範圍。傳統社區中,一個全科醫生的服務範圍約為1,000-1,500人,而在新型醫療服務模式中,患者無需再依賴面對面的就醫模式,醫生可以借助互聯網向天南海北的患者提供服務,做出診斷。在這種新型服務模式下,全科醫師團隊可以將自己的服務範圍擴大到原來傳統模式下的5-10倍。

新墨西哥州立大學的ECHO專案使用電子通訊技術為新墨西哥州的農村社區提供專科醫療服務,如丙型肝炎和愛滋病的治療。但ECHO專案是通過專科醫生和當地的醫療服務提供者合作完成的,在此過程中,當地的醫護人員技術能力都得以提高,間接推動了當地醫療服務水準的提升。這對於發展中國家或欠發達地區顯然意義重大。

二、建立協調網路,推動患者自我療愈
快速發展、深入生活各個角落的互聯網也給慢性病的治療與管理帶來了新的可能。

許多慢性疾病的治療效果,與患者自身的生活方式、日常行為息息相關。如何提高慢性病患者對治療方案的依從性,是許多醫生頭痛的問題,僅僅依靠醫生開具處方,顯然效果有限,而慢性病發生的長期、巨額的費用,已經越來越成為各國最主要的疾病負擔。

在美國,搭建於互聯網平台之上的患者網路,讓患者得以主動參與對自己的治療,大大改善了治療的效果,也顯著地降低了治療的成本。

以dLife網站為例,致力於幫助糖尿病患者及其家屬建立網路互助,通過播出電視節目和網站導航,讓註冊用戶互相幫助和鼓勵。同樣的機構還有Waterfront Media公司和WebMD公司,致力於建立面向慢性病患者的互助網路,利用大量的患者資料,讓病人可以找到其他「像自己一樣的人」。病人可以直接通過與其他病友的對比來瞭解自己的治療進展,最終這些病人彼此間能相互交流,相互學習。

對於帶有依賴性的慢性疾病,這樣的治療尤為有效。以戒酒為例,在病人網路中交流的都是使用者自製的內容。他們互相分享戰勝飲酒成癮的經驗,在戒酒的過程中相互鼓勵。儘管不少醫生也為患者治療急性戒酒症、酒精性肝病或者酒精中毒,但他們在治療作為病因的慢性病方面,作用有限。

在網路支援下,這類機構可以幫助患者利用註冊的私人病歷和匿名的醫療費用帳單,查找相似的「病友」,有些甚至可以提供度量指標供患者與類似病友對比。結合模型預測工具,可以計算疾病發生的概率,並得出相應的預防與治療建議。隨著資料不斷積累增加,匹配和診斷的精確度也隨之不斷攀升,形成了良性的迴圈。

這也為醫生的成長帶來極大的便利。在傳統的醫療服務模式中,醫生的診療水準很大程度取決於其臨床經驗的積累,而如今基於互聯網平台形成的大數據,讓醫生可以輕易地流覽眾多的病例,提高診斷的精確程度。

在美國,不寧腿綜合征(RLS)基金會幫助病人「獲取最新的治療方案,並用資訊武裝自己以向醫生傳授他們關於RLS的資訊。」這成為醫生學習進步的一個新管道。

【文章來源:2017-03-09中國社科院公共政策中心微信公眾號、中國社科院公共政策研究中心主任助理昝馨整理】/【聯新電子報台灣第一百二十期】