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2016 OCT / 21 美國醫院的慢病管理工具及其局限 在美國,許多大型醫院或連鎖醫療體系已經推出自己的疾病管理工具,他們的核心目的有兩個,一是提升服務留住病人。由於運營成本逐年上漲,加上歐巴馬醫改之後支付政策的收緊以及更為嚴格的監管,醫院自身面臨開源節流的壓力。由於慢性病病人所需治療時間較長,通過疾病管理工具與病人長期保持互動有助於增加未來的服務。

第二個核心考慮則是提高療效。由於歐巴馬的醫改將醫療服務效果列為支付考評指標,對醫院的重複入院率、入急診室比例等進行考核,納入支付比例的評判指標。因此,對於出院病人、高風險病人、合併多種慢性病人這些人群,醫院有動力增加健康跟蹤,通過更多的健康教育、隨訪、慢病管理專案等幫助這些高危用戶降低發病概率。

醫院進入這一領域的例子很多,醫院對慢性病管理的辦法有以線上為主,以及線上線下結合兩種手段。比如克里夫蘭診所2014年針對癲癇病人推出了一款App,這款工具以線上服務為主,一方面提供癲癇教育資訊、急救指導、使用者問卷以評估風險、隨訪和用藥建議等資訊,説明使用者進行自我管理;另一方面,App中嵌入了克里夫蘭診所的預約、用藥查詢、用藥提醒、隨訪提醒等實際功能,輔助用戶進行長期治療和隨訪。

這類產品以線上自助式服務為主,人力投入較低,目標是病人教育和自我管理,並輔助治療的整個流程。這類工具的人工干預較少,更多是教育性質的。但對於一家醫院或一個醫療體系來說,有助於某類病人融合得更加緊密,增加長期服務的可能性。

另一種慢病管理則通過人力投入的方式進行,主要是線上線下結合的形式。克里夫蘭診所基於其電子病歷My Practice和病人端資訊查詢工具My Chart進行慢病管理專案,針對高危患者。診所首先通過醫療資料篩選出高危患者,然後為其指派護士和醫生組成團隊,基於My Practice和My Chart的資訊進行衍生醫療服務。包括用藥跟蹤、隨訪、定期要求病人自我檢查並輸入健康相關指標等。通過衍生服務可以配合醫生做出及時跟進和隨訪決定。基於克里夫蘭診所的病人風險篩查,醫生可以把更多時間放在風險更高的病人身上,有助於提高療效。

這種模式的優勢可以更為緊密地跟蹤病人,而且由於是醫生主導,病人會更有動力依從,比如進行家庭檢查和資料上傳等。但同樣也是因為由醫生和醫院方主導,投入的時間和人力會比較多,目前醫院採取的形式是以護士為主導去推這些服務,而醫生端配合隨訪、開處方、遠端診斷等,畢竟醫生的時間有限,很難讓他們全方位提供管理。因此這類服務對高危患者的篩選非常重要,針對的往往是最有需要的患者。這一服務的另一軟肋在於生活方式的改善,這作為慢病管理的主要因素,要求細節和長時間介入,因此很難由護士和醫生去完成。

除了開發工具,美國醫院也開始提供個案管理,助推多層級醫療之間的協同。在美國有一種類似的醫生職能叫Hospitalist,這種角色類似全科或家庭醫生的醫院版本。Hospitalist是一個統稱,這些醫生可能是內科醫生,也可能是全科醫生,也有可能是某一領域的專家比如肺科醫生。但其職能主要是幫助病人做三方面事情。

首先,這類全職醫生是轉診通道的主要銜接者,在病人住院前和其家庭醫生溝通,瞭解其病史、過敏史等特殊情況,以便和專科醫生、主刀醫生一起設計適合病人的治療方案。第二,在住院期間作為病人的主要管理者,支援查房、用藥觀察等工作。第三,在出院後負責病人追蹤,在往下轉回家庭醫生後,做好隨診銜接,必要時再次轉診和做術後評估。

設置這樣一個全科職能類似專案管理,Hospitalist這個角色在歐巴馬的醫改後更加受到醫院看好,因為其好處主要有兩方面,一個是轉診通道銜接上,一個是長期病人管理上,因此也成為了醫院進行慢病管理的一個重要環節。

總結來說,醫療機構推出的慢病管理圍繞病人展開,除了開源的目的,還有提高療效的目標,但慢病管理是一個長期的服務,屬於醫療服務的衍生,由醫院來進行的優勢是直接結合電子病歷並獲得醫生建議,而且病人更容易依從醫生的指導。但也正由於醫生時間有限,因此慢病管理更適合在高風險人群中進行,而醫生的服務以結合診斷為主,介入到生活、飲食、運動等細節比較少,也不太可能做到太細緻。醫院由於人力成本的壓力,也不可能將這種服務覆蓋到太多的人群。

同時,大部分人群的慢病嚴重程度不高,治療頻率也不高,和醫療機構的接觸結點並不多,也就是說,迫切性並不那麼強。要管住這批相對風險較低的人群,需要更多的人手和跟蹤投入,這也就給院外、協力廠商、針對病前或穩定期慢性病患者的服務帶來了機會。

【文章來源:2016-09-09 Latitude Health(村夫日記)】/【聯新電子報台灣第一百一十四期】