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2017 JAN / 24 教你看懂美國醫療體系 不管是從經濟角度,還是從社會角度,醫療醫藥行業在美國都佔據著重要地位。2014年,美國衛生總費用3萬億美元,占GDP比重已達18%,若將美國醫療行業看作是一個獨立的經濟體,它將是全球第五大經濟體,排在德國之後,超過法國、英國、俄羅斯和巴西。在這3萬億美元中,占比最高的是醫院收入,達32%(GDP的5.6%),醫生(含醫生診所)占比20%(GDP的3.6%),兩者合在一起超過衛生總費用的一半。

實際上,醫院和醫生服務(含診所)是美國經濟中行業規模最大的兩個行業,超過建築行業(占美國GDP的3.6%)、廣播和電訊行業(2.5%)、採礦和石化行業(1.95%),電腦和電子行業(1.29%)。醫療保險占衛生總費用的比重是5.6%(GDP的1%),藥品占比為10%,和大陸藥品占比常年超過40%呈現巨大不同,這反映出醫院運營(主要是新型醫療技術)和醫療人力資源在美國具有更高的市場價值。另一方面也說明,儘管美國因高藥價備受詬病,但藥費並非導致美國醫療費用高昂的主因。

與此相應,醫療行業也成為美國就業人數最多的行業,高達1,550萬人,占總就業人口的10.3%(註1)。其中,門診業務(含日間手術中心)就業占比最多,達總就業人口的4.5%,醫院則只有3.5%,表明醫院屬於技術密集型行業,其餘2.3%則在家庭護理和長期照護領域。

醫生和醫療機構是支撐整個醫療服務體系的核心。供方體系的組織模式和商業運營模式,既影響著醫療服務品質,也關係著醫療費用的走勢和增速。近年來其組織模式和商業模式的演變趨勢,反映了美國面臨的問題及供方體系對社會和政策環境演變的應對策略。

1.醫生和醫療機構的基本概況
目前,美國約有醫生96.7萬人,護師17.5萬人,護士390萬人,醫療機構784,626家。其中,大約63萬醫生(占比65%)是診所執業醫生,只有11萬醫生(占比11.8%)是醫院雇員。診所執業醫生中,41%提供初級醫療服務。

醫生中占比最多的是家庭醫生,占到醫生總數的21.4%,但在醫生產生的醫療費用中,家庭醫生占比只有13.1%;其次是內科醫生,人數占比大約13.2%,其餘心臟、腫瘤等專科,占比在1%—5%不等。心臟科醫生以3.3%的人數占比,產生了大約12.8%的醫生費用,這也是醫生費用中占比最高的部分。

醫生診所是整個服務體系的基石,也解決大多數常見病、多發病。和大陸幾乎所有外科手術在二、三級醫院完成不同,美國68%的外科手術由診所(含日間手術中心)完成。病情較急或較嚴重的病人一般在門診中心(多科室聯合診所)、急救中心等診治,更嚴重的在急病治療醫院(Acute Care Hospitals),但這種醫院提供的服務主要是住院,同時住院時間較短,平均在5-6天,出院後也可能轉去康復醫院和長期照護醫院。值得指出的是,大陸的醫院沒有這樣的分別,絕大部分醫院將這三類服務混在一起。

醫生對執業地點擁有充分的自主選擇權。自主選擇的結果是,84%的社區醫生只在一個地點執業,但也有25%的診所是專科醫生的聯合診所,數量上大約有27萬個。51%的診所中只有一名醫生,這類診所的醫生數量占醫生總數的18%;38%的診所擁有2-5名醫生。也就是說,接近90%的社區醫生在不超過20人規模的診所執業。

保險支付是醫生和醫療機構的主要收入來源,支付標準與支付方式由雙方定期協商。其中,政府舉辦的Medicare採用行政定價的方式,醫生和醫療機構只能選擇接受或不接受,若不接受,就不能接診Medicare參保患者。商業保險機構以上述Medicare支付標準為基準,與醫生和醫療機構協商議價。

Medicare的支付標準全美統一。美國醫學會為所有可能的治療、診斷、手術過程等,都設置了5位元數編碼,稱為「現代診治專用碼」(Current Procedural Terminology, 簡稱 CPT),總共涉及7000多項醫療服務。每個代碼設有加權值,叫作「相對價值單位」(Relative Value Unit,RVU)。相對價值單位反映的是提供一項醫療服務所需的相對資源,其加權值越大,說明該醫療服務所要求的工作量越多,操作成本越高,購買醫療過失保險所需的成本越高。相對價值單位的值還要根據上述三項內容在不同地區的地區操作成本指數(GPCIs, geographic practice cost indices)進行調整。特定醫療服務的費率,由相對價值單位與轉換指數(CF, conversion factor)相乘得出,轉換指數是根據美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)精算辦公室給出的法定方程式計算得出的特定值。

需要指出的是,與大陸不同,在美國,醫生是作為獨立的服務提供方單獨和醫保部門議價的,在醫院中執業的醫生也是如此。作為議價方,醫療機構談判力要高於醫生,一個例證是高服務品質的醫院可能會得到更多的保險支付,類似於「優績優酬」;醫生在只能同質化的按項目付費基礎上,由醫生團體統一與商業保險公司議價。不同于醫療機構,醫生很難因為服務品質不同而獲得差異化支付。因此,醫院的門診服務往往可以比診所的門診服務獲得更高的保險支付。

不過,這不代表醫院的門診醫生收入一定高於診所醫生,因為醫院運營成本更高。事實上,私人執業醫生平均收入要高於受雇醫生。根據醫景(Medscape)2014年醫生薪酬報告,私人執業醫生平均年收入為28.1萬美元,而受雇醫生為22.8萬美元。

醫療機構的所有制在美國並不受關注,機構和醫生只要在統一的品質監管框架下提供合規的醫療服務即可。全美醫院協會統計報告顯示,2014年,非營利性醫院數量在美國醫院總量中占比為51%,營利性醫院為18.7%,聯邦政府舉辦的公立醫院只有3.8%,州政府醫院為17.8%。從床位佔有率看,非營利性醫院近年維持在59%左右,營利性醫院呈逐年上升態勢,2012年達到14.7%;聯邦政府和州政府舉辦的公立醫院逐年下降,2012年僅有17.2%。

2.醫療服務體系的組織模式及近年演變趨勢
美國的醫生均為自由執業者,大部分是獨立執業而非醫院雇員,只是會利用醫院的床位、儀器設施、護理人員等,對患者進行診療。診療費由醫生單獨收取,與醫院無關。由於醫療服務有連續性要求,同時,受保險付費方式影響,目前美國的醫生、醫療機構及彼此之間,發展出更多的組織和合作模式。

首先,獨立執業的醫生會參加獨立執業醫師協會組織。這種組織多為非營利組織,和醫生間沒有行政管理關係,僅代表其成員和保險公司簽約,協商支付標準和支付方式。保險公司按照協議標準,與每個醫生獨立結算。

其次,醫生和醫療機構之間的合作方式也變得多樣化。除了傳統的醫生和固定醫療機構建立轉診關係以及作為醫院雇員外,還出現了醫療機構和醫生的聯盟關係。聯盟的組織模式也是多種多樣的。在醫師團隊組織這樣的傳統模式中,如Organized Medical Staff Model,同一個醫院執業的醫生由這個組織管理,包括調查所有醫生的學歷、執照、執業歷史、醫療事故等。醫師團隊組織不受醫院管理層管理,也沒有直接的經濟利益關係。在組織內部,醫生可以建立各種委員會,對醫院的管理和運營提出意見,與醫院管理層溝通磋商。

上世紀90年代後,醫生醫院合作組織(Physician Hospital Organization,簡稱PHO)興起,即醫院和醫生聯合成一個獨立法人,和保險機構簽約,醫院開始介入對醫生的管理。

同時出現的還有管理服務組織(Management Service Organization),是為醫生群體提供行政服務和執業輔助服務的機構,可以隸屬於一家醫院,也可以由醫院和醫生共同擁有。醫生保留獨立行醫以及與保險機構直接簽約的權利。

近年來,美國的醫療服務系統展現出不同程度、不同維度的整合,既包括地區層面醫院系統的水準整合,也包括不同功能醫療機構的垂直整合(如醫院收購診所)。原因在於上世紀90年代後管理式醫療興起,保險日趨介入醫療服務過程,控制成本,考核績效,以迫使醫療機構在保證品質的前提下控制費用。這使得醫療服務供方走向整合,以獲得對保險公司的談判優勢以及規模經濟。一些醫院在收購診所的同時,甚至還收購保險公司,以此爭取掌控費用的主動權。

根據美國醫院協會2015年報告,2010-2014年間,全美宣佈兼併重組的醫院,每年都超過100家,其中2012年和2013年達到244家和296家。不過,迄今為止,這種整合並未表現出醫療控費優勢。實證分析結果是,這種整合既沒有明顯的成本控制成效,也沒有明顯的品質提升效果;門診支出還在上漲,患者選擇高成本、低品質醫院的可能性在增加。

受服務系統整合的影響,前述醫生─醫院合作組織在近年醫院中占比均有所下降。根據美國勞工統計局統計,醫生—醫院合作組織主導的醫院比例從2001年的23%下降到2014年的16%,獨立執業醫師主導的醫院同期從17%下降到10%,管理服務組織主導的醫院2014年僅占9%。

注1:2014年大陸醫療衛生人員數1,023萬人,占全社會總就業人數的1.3%。

【文章來源:2017-01-09大陸社科院公共政策中心 / 原文載於《比較》2016年第6輯總第87輯,節錄(一)美國的醫療服務體系概況】/【聯新電子報台灣第一百一十七期】